那种看起来完全像「变老」的维生素B12缺乏

我们归入"人老了"这一栏的东西，有一部分并不是老。那是身体悄悄不再让它进来的一种维生素。

几乎每个家庭都有这个故事的某个版本。七十来岁的某个人变得容易累一点，下楼梯没那么稳当，说着话说到一半会突然断了线。没人去查。查什么呢？七十岁本来就是这样，大家都这么认为，于是那种缓慢的收窄就被折进了"年纪"这个大事实里。

有时候这个判断完全正确。但有时候，它是维生素B12——一种身体需要量小到近乎可笑的营养素，而身体停止吸收它的原因，跟盘子里装了什么毫无关系。

成年人每天的需要量大约是2.4微克，也就是百万分之几克。一辈子的量放在勺尖上都装不满。可就是这样一点点东西，在多年里慢慢短缺，产生的那组症状普通到任何别的理由都能解释得通，以至于它常常十年都没被叫出名字。

这种维生素到底在做什么

在人体生化里，B12只有两项工作。两项。对一种维生素来说这个清单短得不寻常，而这正是这种缺乏之所以长成那副模样的原因。

第一项工作是帮助制造红细胞。B12不足时，骨髓开始产出过大且功能不良的细胞——这叫巨幼细胞性贫血。教科书里的经典表现就是它：面色苍白、上楼梯气喘、安静时心跳也偏快。

第二项工作是维持髓鞘，也就是包裹在神经外面的那层脂质绝缘。这一项更奇怪，后果也更重。神经的绝缘层不会一下子失效，它是一点点磨损的。而磨损的神经给出的症状听上去什么都不像——脚趾发麻、手指像隔了一层棉花、脚说不清楚自己此刻在哪儿。

最后这一点值得停一停，因为不稳的原因就在这里。平衡感很大一部分来自本体感觉：你的双脚不停地向大脑汇报地面是什么样子。这个信号受损后，你会改用视觉来代偿——在有灯的走廊里毫无问题，在凌晨两点漆黑的卧室里就失灵了。人们把它叫作"老了"。从机制上看，那是一个传感器安静了下来。

认知问题处在中间地带——那种发懵、想不起来的词、没有争吵却先到的烦躁。B12参与生成甲硫氨酸，而身体在包括神经递质合成在内的一长串甲基化反应中都需要它。这方面的证据不如神经那条线索干净，这一点我想诚实说明。但临床上的模式足够稳定，所以"老年人出现无法解释的认知变化"是查一次B12水平的标准理由。

缺乏有两种，它们不是同一个问题

大多数关于B12的文章会跳过这个区别，而它恰恰彻底改变了"谁有风险"这件事。

饮食型是大家都知道的那种。B12由细菌合成，既不是植物做的也不是动物做的，它几乎完全通过动物性食物到达我们身上——肉、鱼、蛋、奶。一个严格吃素、既不吃强化食品也不补充剂的人，储备会耗尽。但不会很快：肝脏里存着两到五年的量，这正是这种缺乏特别擅长隐藏的原因。某人在某一年改变了饮食，症状却在完全另一个时期才浮现。

吸收型在年长者中常见得多，而且跟吃什么完全无关。

把B12从食物里取出来送进血液，是一场相当繁复的接力。先要靠胃酸和胃蛋白酶把这个维生素从它附着的蛋白质上撬下来。唾液里的一种蛋白带着它穿过胃。到了小肠，胰酶把它交给内因子——一种由胃黏膜特定细胞制造的分子。只有最后这一对组合，也就是与内因子结合的B12，才能在小肠末端的回肠末段被吸收进去。

五六个步骤，每一步都可能断。而其中好几步，会因为年纪增长或服用某种常见药物而直接断掉。

真正有风险的是哪些人

不是每个人都需要考虑这件事。以下这些人群，可能性不再只是理论上的：

• 60岁以上的成年人。萎缩性胃炎——胃黏膜变薄、胃酸分泌减少——随年龄增长而常见。它不会阻止你从药片里吸收B12，却会阻止你把它从一块牛排里撬出来。这叫食物结合型钴胺素吸收不良，很可能是最被忽视的单一原因。
• 长期服用二甲双胍的人。这一关联证据充分，且随剂量和用药时长增加。这通常不意味着停药——二甲双胍是一种确实很好的药——而是意味着你应该知道要去查。
• 每天服用抑酸药的人。质子泵抑制剂和H2受体阻滞剂所抑制的，正是接力第一步所需要的东西。偶尔用不必担心，连着用好几年就值得谈一谈。
• 不补充剂的严格素食者和纯素者——尤其是植物性饮食下怀孕或哺乳的人，因为婴儿没有任何储备可以动用。
• 做过胃部或肠道手术的人。胃旁路、袖状胃切除，或切除回肠末段，都会永久拿掉接力中的一环。
• 克罗恩病、乳糜泻或其他吸收障碍性疾病。
• 恶性贫血患者——一种自身免疫病，身体攻击制造内因子的细胞。它常与其他自身免疫病同时出现，所以有甲状腺疾病或1型糖尿病的人风险更高。
• 大量饮酒，它同时损害胃黏膜和肝脏储备。
• 娱乐性使用笑气。这一条较新，值得直说：一氧化二氮会在体内以化学方式使B12失活。因此在原本健康的年轻人中出现的神经损伤显著增加，而且损伤正在发生时，血检数值可能完全正常。

为什么一份正常的血检并不能下结论

这部分最让人窝火，但与其恼火，不如把它弄明白。

标准检测测的是血清里B12的总量。可是循环中的大约80%结合在一种叫结合咕啉的载体蛋白上，而它并不把B12送进你的组织。只有附着在转钴胺素上的那一部分才真正进入细胞干活。所以化验单上的数字，大部分是在清点堆在仓库里、却没有送货车的存货。

再说参考区间本身。很多实验室把"正常"的下限定在200 pg/mL左右，而这个底线当初是为了抓贫血设的，不是为了抓神经损伤。有一个记录充分的灰色地带——大致在200到400 pg/mL之间——在这里，人可能存在真实的功能性缺乏，而报告上一个提示标记都不会有。

当临床表现和数字对不上时，还有两个更好的指标。B12无法用于它的第二项工作时，甲基丙二酸会升高；这两者中它更具特异性。同型半胱氨酸也会升高，但叶酸缺乏、B6缺乏和肾功能受损同样会让它升高，所以单看它会同时指向好几个方向。

还有一个陷阱，而且很重要。摄入大量叶酸可以纠正血象，而底下的神经损伤照旧推进。自从面粉普遍强化叶酸以来，那个经典的警示信号——常规检查里偏大的红细胞——已经不像从前那样可靠。一份正常的血常规并不能排除B12缺乏。神经症状完全可以在没有任何贫血的情况下出现。

实际的结论是：如果症状对得上，而数值落在灰色地带，甲基丙二酸就是值得点名向医生要求的下一步检查。

值得带去见医生的清单

下面任何一条单独出现都不等于B12。但若干条同时出现，尤其是再叠加上面提到的某个风险因素，就值得提出一个具体请求，而不是笼统地说"我最近很累"。

症状：

• 睡觉解决不了的疲惫
• 通常是双脚或双手的针刺感或麻木，常常从脚开始
• 在黑暗中或闭上眼睛时更明显的不稳
• 记忆断片、注意力难以集中、话到嘴边说不出来
• 没有明显诱因的情绪低落或易怒
• 舌头疼痛、发光滑或异常发红；口腔溃疡
• 皮肤苍白，有时带一点淡黄
• 轻微活动就气喘或心跳加快
• 病程较久时出现视力变化

风险因素：60岁以上；不补充的植物性饮食；服用二甲双胍两年以上；长期使用抑酸药；曾做过胃部或肠道手术；克罗恩病或乳糜泻；其他自身免疫疾病；大量饮酒；使用笑气。

还有一句话，比一份症状清单管用得多："考虑到我有〔某个风险因素〕，能查一下B12吗——如果结果处在临界，能再看看甲基丙二酸吗？"这是一个具体而合理的请求，比"我很累"难打发得多。

一旦查出来会怎样

治疗便宜、古老，而且非常有效。这是好消息——如果你已经被告知了三年"只是年纪大了"，这也正是最让人窝火的地方。

对于确实无法吸收的人——恶性贫血、手术相关原因——传统路径是注射：先做一个负荷疗程，之后每一到三个月维持一次。它彻底绕开了断掉的接力。

大剂量口服B12同样有效，包括在恶性贫血中，这一点常让人意外。口服剂量中约有1%可以在没有内因子参与的情况下通过被动扩散穿过肠壁。在每天1,000到2,000微克的剂量下，那1%就足够了。研究发现，对许多患者而言它与注射效果相当。麻烦之处在于，它只有在每天服、一直服的前提下才有效，这跟按时去打一针是不同性质的难。含服剂型相比把同样剂量吞下去，并没有被证明有额外好处。

恢复是不均衡的，最好事先知道。血象反应很快——新的红细胞几天内就开始出现。精力往往在几周内回升。神经很慢：以月计，有时六到十二个月，而且如果缺乏已经持续多年，恢复可能并不完全。这种不对称，正是"别等，早点问"的全部理由。

去药店之前还有一条提醒。不要先开始补充、然后再去化验。补充剂几天之内就会把血清水平拉回正常，从而把诊断埋掉——包括底下那个本身就需要被识别出来的恶性贫血，因为它另有一套后续含义。先检查，后治疗。如果你已经开始吃了，请如实说明，因为这会改变结果该怎么解读。

关于它的诚实边界

这里我想谨慎一点，因为有一类健康写作，专门把一个真实而具体的机制吹成万物之理。B12不是抗衰老的解药。大多数疲惫不是B12。大多数记忆抱怨也不是B12。这个故事之所以有吸引力，是因为它为一种弥散的、令人害怕的衰退提供了单一且可修复的原因，而这种吸引力强到值得被点破。

它仍然值得写，是因为这笔赌注不对称。检查便宜且随处可做，治疗几乎不花钱。而漏掉它的代价，是在一条从外面谁也看不见的时间线上、某处变成永久的神经损伤。

这里有一个值得借用的思维习惯，它其实与维生素无关。当某样东西缓慢变化时，我们会拿手边最近的那个故事去解释它——年纪、压力、这阵子忙、事情本来就这样。那个解释来得太快，快到像是一个观察。跟这份变化多待一会儿，先不急着给它命名，你才会注意到麻是先从一只脚开始的，或者这种累和一个糟糕星期的累质地并不相同。正是这种注意，让一个问题被真正问出口，而那个问题就是全部。

常见问题

为了保险起见，直接吃B12补充剂可以吗？

如果你属于某个风险人群，这是值得和医生谈的——B12在高剂量下没有确立的毒性，多余的会随尿排出。但如果你眼下有症状，请先检查再开始。先补充会让结果显得正常，从而掩盖一个本身就需要被诊断出来的问题。

我的化验结果正常，是不是就可以排除了？

不完全是。处在正常低值的结果可以与功能性缺乏并存，因为标准检测把组织其实用不上的那部分B12也算了进去。如果症状对得上而结果落在灰色地带，甲基丙二酸是更具特异性的下一步。

多久才会感觉到不一样？

血象在几天到几周内改善，精力往往在几周内跟上。神经症状要以月计，而且如果缺乏时间很长，可能无法完全恢复——这正是应该早点提出、而不是再观察观察的理由。

我需要打针，还是吃药就够？

这取决于原因，确实是一个临床判断。大剂量口服B12对很多人有效，包括一些正常途径无法吸收的人，因为有一小部分会被动穿过肠壁。当吸收严重受损、或神经症状紧急时，注射更可靠。

损伤是可逆的吗？

贫血可以完全逆转。神经损伤通常会改善，有时改善幅度很大，但缺乏持续得越久，完全康复的概率越低。这是少数几种"拖几个月真的有区别"的情况之一。

以上是一般性信息，不是医疗建议。如果上面清单里有什么让你觉得熟悉，下一步是去和你的医生谈一谈，而不是去药店的货架前。